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コロナワクチン接種予約フォーム

ご利用上の注意

  • 当院での64歳以下のコロナワクチン接種は、かかりつけ患者様のみとなりますので、現在、当院で通院・治療されている患者様のみが対象となりますので、ご了承ください。
  • 接種予約は先着順ではなく、市原市の方針に従うとともに、重症化リスクの高い患者様から接種を進めて参りますので御了承下さい。
  • 下記の各記入欄に必要事項を入力の上、送信をお願い致します。なお、お客さまの個人情報は他の目的で使用することはございません。
  • 予約申し込み状況によっては、接種確定日の御連絡に多少のお時間を頂く場合がございます。あらかじめご了承ください。また、申し込みから1週間~10日程度経過しても御連絡がなかった場合、お手数ですが、当院までお問合せ下さい。
診察券番号
(診察券裏のNo)※必須
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確認のためもう一度※必須
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