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問診票

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どのような症状ですか?具体的に記入してください。

1.いつから症状がありますか?※必須
2.現在熱がありますか?※必須

※ 現在熱のない方も念のため体温を記入してください。


3.咳が出ますか?※必須
4.痰が出ますか?どのような色ですか?※必須
5.喉の痛みはありますか?※必須
6.鼻水は出ますか?どのような色ですか?※必須
7.頭痛はありますか?※必須
8.嘔気・嘔吐・胃のむかつきはありますか?※必須

※ はいの場合、どのあたりですか?


9.腹痛症状がありますか?※必須

※ はいの場合、どのあたりが痛みますか?


10.下痢症状がありますか?※必須
11.体がだるいですか?※必須
12.関節痛はありますか?※必須
13.湿疹が出てますか?※必須
14.嗅覚・味覚に異常を感じますか?※必須

※ はいの場合、どちらに異常を感じますか?


15.顔色が明らかに悪いですか?※必須
16.唇が紫色になっていますか?※必須
17.いつもと違う 様子がおかしいですか?※必須

15~17で「はい」の方:具体的な様子をご記入ください

18.息が荒くなった(呼吸数が多くなった)
19.急に息苦しくなった
20.生活をしていて少し動くと息苦しい
21.胸の痛みがある
22.横になれない 座らないと息ができない
23.肩で息をしている
24.突然(2時間以内を目安)ゼーゼーしはじめた
25.ぼんやりしている(反応が弱い)
26.もうろうとしている(返事がない)
27.脈が飛ぶ 脈のリズムが乱れる感じがする

以下の質問は皆さまご回答ください

28.渡航履歴または時間を要する遠征・外出・人混みの中での滞在等がありますか?※必須

いつ頃、場所についてお答えください

29.二週間以内に、いわゆる「3密」(換気の悪い密閉空間、多くの人の密集する場所、近距離での密接な会話)の機会はありましたか?※必須

<趣味>

<食生活>

<運動>

30.仕事にいつまで出勤していましたか?※必須

無職

いつまで


仕事内容


就業地域


3ヶ月以内に出張に行きましたか?

31.ご家族及び身近に渡航歴のある方や新型コロナウィルス感染症の疑いのある方がいますか?※必須
32.現在服用している薬はありますか?※必須

※はいの方、薬剤名を記入してください。


33.アレルギーはありますか?※必須

※はいの方、何のアレルギーですか?


34.風邪薬や他の薬剤に対して過敏症がありますか?※必須

※はいの方、薬剤名を記入してください。


35.タバコは吸いますか?※必須

※吸われる方は、本数と喫煙歴をお答えください


※過去に吸っていた方は、いつごろまで吸っていたかお答えください


36.お酒は飲みますか?※必須

※はいの方、どれくらいの頻度で飲まれますか


※お酒の種類と、一回当たりの量は?


37.今回の症状で他の病院で治療を受けたことがありますか?※必須

※はいの方、病院名をご記入ください


※経過はいかがですか?

38.今までにかかった病気や治療中の病気があればチェックし、いつ頃かを( )にご記入ください。※必須

39.今までに手術を受けた事はありますか?※必須

※はいと答えた方、以下についてご記入ください

手術した病名
手術した時期

手術した病院名


輸血を受けたことはありますか?
40.女性の方へ 現在妊娠していますか?

最終月経はいつですか?

閉経している
41.ご家族・ご親戚で下記の病気にかかったことがある方はいますか?

ご自宅以外の連絡先をご記入下さい

お一人目※必須
お二人目

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